健康醫療新知
孕期的醫療險權益何在 ?
媽媽寶寶雜誌 / / 2013.12.16
妊娠期間,除了產檢之外,也許還有其他的醫療需求,這時,你買的醫療險是否能提供你周全的保障?趕快翻翻保單,找你的壽險業務或是洽詢該家公司的免付費電話問問,孕期可享有的醫療險權益有哪些?
以往,妊娠期間若因安胎、流產、妊娠劇吐症等問題而需住院,即使你早在孕前買了醫療險,也是不能申請醫療險的理賠給付;如今,隨著人性化考量日益周延,已有保險公司對此提供理賠給付,你知道嗎?

妊娠期屬理賠給付的排外條款
過去,在醫療險理賠的認定中,女性懷孕屬正常生理現象,不屬疾病,所以在理賠除外責任的條款中常見這樣的條文:「被保險人因下列原因或事故所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付保險金的責任:……懷孕、流產或分娩。但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產、子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癇前兆症、子癇症、懷孕毒血症所致的住院醫療,不在此限。……」
不過,因為懷孕所造成的種種不適,的確會讓有些體質特殊的女性難以承受,而需要醫療的介入治療,有的時候還需要住院。這時,繳了保費的醫療險卻一點也使不上力,實在讓人有種欲哭無淚的無奈。


一般醫療險開放妊娠理賠範圍
隆順程保險經紀人股份有限公司保險代理人崔思菁表示,隨著保戶的需求日益複雜,市場上已經有外商保險公司,將一般醫療險的理賠條件做了人性化的修改,提供對妊娠37週(含第37週)內早產安胎治療、妊娠糖尿病及妊娠劇吐症的理賠給付,對有特殊需求的孕婦而言,能享有這樣的理賠服務,可說是接受來自保險公司最實惠的照顧。
換言之,如果孕婦在37週內(含第37週),因為妊娠劇吐症、早產安胎治療或妊娠糖尿病,經醫師診斷需要接受住院醫療的話,只要是在懷孕(受孕日)之前,購買該公司的住院醫療險,不論是實支實付或定額給付,將可在所投保的保險額度內請領理賠。
這樣的制度打破過去對懷孕是正常生理現象的認定,雖然目前市場上提供此項服務的公司還屈指可數,但總是對孕期婦女的貼心照顧,讓保險的效益真正落實到每一天。崔思菁認為,這是保險公司在要保人健康的條件下承保,用誠信的態度開放理賠範圍。至於未來其他保險公司會不會見賢思齊?她則持保留態度。


索取批註文件附在保單上
中華民國保險代理人商業同業公會理事謝海財建議,如果自身投保的公司在投保生效後,放寬某些保險給付條件時,保戶可以向公司索取批註文件(載明該項內容)貼在自己的保單上,不僅讓自己隨時掌握保險合約內容,也慎防不用心的保險顧問,疏忽公司已up date部分內容而影響保戶權益!


好保戶主動爭取‧理賠機率大
儘管不是那麼多家保險公司有針對因孕吐、安胎而住院提供理賠服務,但崔思菁提醒懷有身孕的要保人,如果孕期真的發生特殊狀況,只要自己平時繳費正常、不會動輒出險,且在信譽良好的醫院就診,並由醫師開立診斷證明書及備妥其他相關文件,不妨主動試著為自己爭取理賠權益!


認識妊娠劇吐症
指懷孕期間,嚴重害喜致劇烈嘔吐,幾乎無法進食、喝水之症狀。嚴重者,往往體重減少數公斤(基準為懷孕前體重的10%以上),有上述情形時必須立刻至醫院接受醫療照護。通常以注射點滴方式補充流失的水分與電解質,有時也會含止吐藥物。


婦嬰險著重在幼兒保障
相較於一般醫療險,特別針對婦女朋友所推出的婦女終身保險,在妊娠期間提供的醫療保險金又是怎樣的狀況呢?謝海財指出,同為婦女終身險,但各家保險範圍不一,除了關於嬰兒先天性重大殘缺保險金,都有理賠給付。至於妊娠期醫療保險金,並未都有提供理賠。而理賠額度也不一定,比較常見的是保額的1?2%(以投保100萬計算,就是1?2萬)。由於各家給付條件不一樣,謝海財建議,可直接查詢保險公司網站訊息公告。
保險商品的複雜,保險條約的繁文,常常讓保戶不清楚自己究竟買了什麼?到底有哪些權益?特別是在孕期階段,有哪些特別的約定事項?謝海財表示,這些問題都可向你的保險顧問諮詢,甚至撥打各家公司的諮詢專線,好好問個清楚,不要讓自己的權益睡著了!


認識醫療險類型
通常醫療保險分為「實支實付型」與「定額給付型」。簡單來說,「定額給付型」不需要收據,直接就保險契約的約定,依照投保額度及住院天數,每天給付一定金額;「實支實付型」則是憑醫療單據申請費用,包括病房費、醫療診察費、伙食費、各項醫療雜費等,扣除健保給付的部分,剩下的部分須視投保額度而定,在一定額度內,由保險公司給付。
一般而言,完整的醫療險保障應是以「實支實付型」醫療險搭配「定額給付型」醫療險,因為「實支實付型」可補健保不給付的缺口;「定額給付型」則可支付因住院造成的工作損失或額外花費,如看護費等。


隨時掌握保單狀況
謝海財表示,一份好的保單應該是視保戶個人需求而量身訂做的。面對市面上保險商品繁多,宜慎重考量自己與家人各階段的需求,多看多比較,找出最適合自己的保險商品,以提供一份完善的保障!而手中已有保單的保戶,應隨時檢視該份保單的狀況,若有不足,則可考慮加買附約;或另外換約,務求讓自己因保險而能獲得完整的保障。
在此提醒你,醫療險部分值得你多加考慮,因為現代人愈活愈長壽,對醫療的需求也將隨著年紀增長而日益增加,如果醫療險的保障不足,將讓老年生活陷入困境,不可不慎!


申請理賠必備文件
日額給付型 

醫療診斷書(應詳載住院日期、時間與出院日期、時間,病名、手術名稱、手術日期等)
實支實付型

1.醫療診斷書(應詳載住院日期、時間與出院日期、時間,病名、手術名稱、手術日期等)
2.收據正本
3.費用明細(如病房費、材料費、醫事費、診療處置費……)


~原文刊載於2006年《媽媽寶寶雜誌》


     
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